【导读】“医道之难也，难于辨证;辨证之难也，难于验体” 朱莘农此言可谓真矣。此文为黄煌老师收集《临证指南医案》中有关资料，深感一代名医叶天士体质辨证立论之中肯，剖析之精深而作。细读之，对提高临床疗效大有裨益。

　　近代苏南名医朱莘农说过：“医道之难也，难于辨证;辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，是医家不易之准绳也”。为探讨中医的体质辨证理论，笔者收集《临证指南医案》中有关资料，细加分析，感到叶氏于体质辨证立论中肯，剖析精深，对开拓我们辨证思路，提高施治精度很有裨益。因而不揣陋鄙，略论如下以就正于同道。

　　一、体质分类

　　叶氏是从中医特有的八纲、脏腑、气血、病因等辨证基础上归纳出各种体质类型的，它们不仅在生理机能上有其特性，更主要在受邪的性质、疾病的转化方面亦有各自的规律。叶案中有关体质的指征归纳起来大致有六个主要类型。

　　1、木火质

　　色苍赤，形瘦而肌肉坚实，善怒喜动，能食，咽痛声嘶，易咳逆咯红，脉实。多见于少壮之人。本型易动火生风、伤阴。胃阴虚相当于此质的亚型，多兼见纳减，口干，便燥，或干咳。

　　2、湿热质

　　形盛体丰，面垢油亮，眼筋红黄，痰粘浊，大便燥结，多发痈疽、痔疡，或肢末易有疮疾。多见平素喜食甘肥厚味酒肉者。酒客兼见中虚证象，附属于此型。

　　3、肝郁质

　　情怀不畅，脘闷胁痛，不思纳谷，善嗳噫，月经不调，或经来即病，痛经，乳胀痛，怒则腹痛，平素喜择辛酸爽口之食，脉涩。多见于妇女及长期精神抑郁者。血虚肝旺为此质亚型，兼见头晕目眩、耳鸣、心悸、肉瞤肢麻、呕吐等。

　　4、阴虚质

　　形瘦，脉虚细或左脉坚搏，口燥咽干，手足心热，暮夜火升，口糜，梦遗，舌红赤，春夏病甚。大都有纵欲伤精或失血史。

　　5、阳虚质

　　形躯丰溢、色柔白、肌腠疏松，脉微小，畏寒怯冷，大便滑泄，腰脊痰痛。其亚型为精亏质，见色消夺，憔悴枯搞，未老先衰，少壮发坠，不孕，滑泄，多见于先天不足，后天失血或纵欲者。

　　6、脾弱质

　　形瘦色黄而枯，疲惫倦怠，胃弱少纳，腹胀便溏，气短自汗，浮肿，脉弱。其亚型为心脾两虚，见心悸失眠，月经色淡量少，多见于过劳、失血、饮食淡泊不堪者。

　　叶氏体质辨证是与其他辨证紧密相连的。就八纲而言，阴虚质、阳虚质、脾弱质属虚;木火质、湿热质、肝郁质属实;阳虚质、脾弱质为寒;其它为热。再从脏腑辨证角度看，阴虚质、阳虚质属肾，木火质、肝郁质属肝，脾弱质、湿热质属脾胃。

　　肾为先天之本，脾胃为后天之本，肝藏血与肾同源，且助脾胃之运化，三脏成为构成上述体质的主要物质基础。邵新甫在总结叶氏失血证治规律时指出：“若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也，又当以足三阴为要领”。这与叶氏体质分类的精神是相同的。

　　六种体质类型并无截然界限，而是互相渗透，存在许多中间类型。如木火质与阴虚质，仅是火旺与阴伤之比重不同，而胃阴虚则逐步向阴虚质靠拢。湿热质与脾弱质病变部位相同，而存虚实之异，而中虚湿热(如酒客)则介于两者之间。精亏质实乃阴阳两虚，只是偏重于阳气损害。木火质与肝郁质亦是如此，若久郁化火，就趋于一致了。#p#副标题#e#

　　二、辨体手法

　　体质的形成，除先天因素外，还与后天的饮食、起居、疾病、治疗、性情以及年龄、地理环境、天时气候诸因素有关。叶氏在辨体时不观察形体之变化，而且把上述许多因素镶嵌在中医定性理论的框架之中，通过推理演绎而明辨之，这是很具特色的。现把叶氏辨体手法作如下归纳：

　　1、辨形体

　　一般说来，形瘦，色苍赤，脉坚实都禀质木火或阴分不足(吐血门周案、梅案、淋带门陈案)。外形丰肥，肌肉松柔色白者为阳虚体质或痰湿体(喘门徐案、呕吐门蔡案)。

　　2、辨病史

　　向有瘰疬马刀，可知肝胆有火(肿胀门朱案);平昔常似有形骨梗，知其素体肝郁(便秘门金案);肢末易有疮疾，知其湿热素盛(痰门叶案)。另外久病常致体气有偏，如久泻久痢伤肾;久有劳损，其阴必涸。久有失血，不是营气伤便是阴分耗。

　　3、辨治疗史

　　①从效方推求：如常用逍遥归脾甚合，可知向有郁伤肝脾(调经门华案);桂附通阳颇投，可知阳气多虚(脾胃门赵案)。

　　②从失效方推求：服参术不合，其体为阳(痰门芮案)，服苦降重坠辛燥愈加不适者，中阳多虚(痞门平案)。

　　③久服某种药物致偏：如噎隔门马案，平日服桂附生姜三十年，则津耗阳亢无疑。

　　4、辨饮食

　　膏粱厚味酿积既久，都为湿热之质，饮食淡泊不堪则伤脾阳(肿胀门僧案)，烟辛泄肺，酒热戕胃(吐血门方案)，酒客脾胃多虚且蕴湿热(淋浊门祝案、肿胀门杨案、暑门何案)。

　　5、辨起居

　　纵欲恣情，酒色无节，其质真阴真阳多耗;烦心劳神，诵读久坐，或燃五志之阳，或损心脾之营(吐血门彭、叶、冯、徐案);奔走积劳，饥饱劳役都脾阳不足(肿胀门陈案、积聚门王案等)。

　　6、辨性情

　　木火质多嗔怒善动，肝郁质多忧郁不乐。同时，长期持续的某种心境往往影响体质，如情志久郁，气结血涸(咳嗽门尤氏案)，性过躁怒，木火多旺(肿胀门某案)。

　　7、辨年龄性别

　　婴幼儿肌肉柔脆，其体纯阳(幼科要略);少壮情志未坚，情欲阴火易动(吐血门江案、遗精门毛案);壮年阳气日薄，已非有形之质(痞门尤案、痰饮门曹案);老人下元已亏，血气渐衰;女子以肝为先天，妇人诸疾又当知晓奇经八脉之理(淋浊门某案);胎前多血热气旺，产后多血虚津伤。

　　8、辨天时

　　人身气机合乎天地自然。气阴不足之质都不耐春夏的气升泄;长夏暑湿热郁，都令脾胃受伤，湿体尤多。

　　9、辨地理环境

　　久寓南土粤地，湿气侵淫，湿热之质为多见(痰门叶案、湿门李案、牛案)。

　　10、辨家族史

　　虚劳门范案，父母弱症早丧，其禀质也不克充旺，此从遗传角度帮助辨析。（黄煌）